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　　附件一：

　　法律援助申请表

　　桐援民/刑/非/行申字[ ]第 号

　　说明：l、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。

　　2、申请人应如实填写本人的实际情况。

　　3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当口内打√。

　　申请人基本情况

　　申请人： 性别： 出生日期： 民族：

　　法定代理人(申请人为无民事行为或限制行为能力时填写)：

　　性别： 年龄： 与申请人关系：

　　身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

　　户籍所在地：

　　工作单位： 联系电话：

　　住所地址： 邮政编码：

　　文化程度：□文盲 □小学 □中学 □大专以上

　　身体状况：□健康 □残疾 □严重疾病

　　人群类别(可重复交叉)

　　□残疾人 □老年人(60岁以上) □未成年人 □妇女 □优抚对象 □农村“五保户” □低保对象 □农民工 □失业人员 □少数民族 □军人军属  □盲聋哑

　　□可能被判处死刑无期徒刑的□一般贫困者□其他(请注明)

　　申请法律援助事项的类别

　　□刑事案件

　　□请求国家赔偿 □请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇

　　□请求发给抚恤金、救济金、社会保险金的 □请求给付赡养费、抚养费、扶养费 □请求支付劳动报酬 □主张因见义勇为行为产生的民事权益 □请求工伤索赔  □请求人身损害赔偿 □道路交通事故责任纠纷 □婚姻家庭 □土地承包经营权 □物权纠纷 □劳动纠纷 □其他

　　申请人在申请事项中的法律地位

　　民事诉讼：□原告(上诉人) □被告(被上诉人) □第三人

　　行政诉讼;□原告(上诉人) □被告(被上诉人) □第三人

　　劳动仲裁：□申请人 □被申请人

　　非诉讼： □申请人 □被申请人

　　刑事： □犯罪嫌疑人 □被害人 □被害人的法定代理人或其近亲属

　　□自诉人 □自诉人的法定代理人 □被告人

　　申请事项法律状态

　　□尚未进入法律程序 □侦查 □起诉 □诉讼(□一审 □二审 □审判监督程序)

　　□申诉 □仲裁 □调解 □行政处理 □行政复议

　　□刑事辩护 □刑事被害人代理 □刑事附带民事诉讼 □自诉代理 □民事诉讼代理 □行政诉讼代理 □非诉讼代理(□劳动仲裁代理 □其他)

　　申请人及家庭经济状况

　　□职业收入(含离退休金)每月 元

　　□救济金每月 元

　　□其他收入每月 元

　　□无收入

　　□申请人家庭人口： 人

　　□家庭月平均收入 元

　　□家庭月基本开支 元

　　申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值 (元)

　　申请人家庭自有房产建筑面积： 平方米 使用状况：□自用 □出租

　　申请法律援助的案情及理由概述：

　　以上所填情况均为属实：

　　申请人(法定代理人)签字：

　　年 月 日

　　附件二：

　　法律援助审批表

　　黔桐法援民/刑/非/行审字[ ]第 号

　　申请人：

　　申请事项： 受理申请时间： 年 月 日

　　申请人及其家庭经济状况：

　　□职业收入(含离退休金)每月 元

　　□救济金每月 元

　　□其他收入每月 元

　　□无收入

　　□申请人家庭人口： 人

　　□家庭月平均收入 元

　　□家庭月基本开支 元

　　是否符合法律援助经济困难标准：□是 □否 经济困难证明：□有 □无

　　案件来源：

　　□当事人申请 □人民法院指定 □公安机关转交 □检察机关转交

　　□社会组织转交 □律师事务所转交 □其他来源(注明)

　　法律援助事项类别：

　　□刑事案件

　　□请求国家赔偿 □请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇

　　□请求发给抚恤金、救济金 □请求给付赡养费、抚养费、扶养费

　　□请求支付劳动报酬 □主张因见义勇为行为产生的民事权益

　　□因公受伤害请求赔偿的 □请求人身损害赔偿 □道路交通事故责任纠纷

　　□婚姻家庭 □土地承包经营权 □物权纠纷 □劳动纠纷 □其他

　　受援人分类：

　　□残疾人 □老年人(60岁以上) □未成年人 □妇女 □优抚对象 □农村 “五保户” □低保对象 □农民工 □失业人员 □少数民族 □军人军属  □盲聋哑 □可能被判处死刑的 □一般贫困者 □其他(请注明)

　　提供法律援助方式：

　　□刑事辩护 □刑事被害人代理 □刑事附带民事诉讼 □自诉代理 □民事诉讼代理

　　□行政诉讼代理 □非诉讼代理(劳动仲裁代理 其他)

　　案情概要：

　　审批意见：

　　签名及日期：

　　主任审批意见：

　　签名及日期：

　　贵州省司法厅

　　附件三：

　　法律援助申请人及其家庭经济状况证明

　　申请人 性别 出生年月 工作单位

　　家庭住地

　　联系电话

　　申请人及其家庭经济状况如下：

　　□职业收入(含离退休金)每月 元

　　□救济金每月 元

　　□其他收入每月 元

　　□无收入

　　□申请人家庭人口： 人

　　□家庭月平均收入 元

　　□家庭月基本开支 元

　　申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值 元

　　申请人的家庭成员及经济状况如下：(单位：元/月均)

　　申请人家庭月平均收入 元，年度总投入 元。

　　申请人家庭每月基本经济开支：(单位：元/月)

　　申请人家庭自有房产地址：

　　产权证书编号： 建筑面积： ㎡ 使用状况： □ 自用 □ 出租

　　另需说明的事项：

　　特此证明。

　　出证单位(公章)

　　出证单位联系电话：

　　年 月 日

　　备注：1、家庭成员包括申请人配偶、未成年子女、由其供养的尚在求学的成年子女、与其共同生活并由其供养的其他人员或未成年申请人的父母。

　　2、出证单位是指《法律援助条例》、《贵州省法律援助条例》中规定的出具经济困难证明的单位。

　　附件四：

　　给予法律援助决定书

　　黔桐法援决字[ ]第 号

　　申请人：

　　事 由：

　　批准人：

　　领函人(签字)：

　　时间：

　　给予法律援助决定书

　　黔桐法援决字[ ]第 号

　　：

　　你于 年 月 日向本中心提出的 法律援助申请，经审查符合法律援助条件，现决定给予提供法律援助，提供法律援助的方式为 。

　　法律援助中心 (公章)

　　年 月 日

　　贵州省司法厅监制

　　附件五：

　　法律援助协议

　　编号： 黔桐法援民/非/行协字[ ]第 号

　　甲方：

　　地址：

　　邮政编码：

　　电话：

　　乙方： 法律援助中心(处)

　　地址：

　　邮政编码：

　　电话：

　　甲方因  向乙方提出申请。要求乙方为其提供法律援助，现经乙方审查，认为甲方符合法律援助规定条件，同意指派口律师口法律援助工作者口法律服务工作者为甲方提供法律援助，双方达成协议如下：

　　一、乙方接受甲方的委托，指派 □律师 □法律援助工作者口法律服务工作者担任甲方一案的 代理人。

　　二、乙方应依照法律规定，维护甲方的合法权益，如乙方指派的□律师□法律援助工作者□法律服务工作者因故中途不能执行职务时，乙方另行委派□律师□法律援助工作者□法律服务工作者接管。

　　三、甲方必须真实地向法律援助人员叙述案情事实，提供与本案有关的证据。乙方接受委托后如发现甲方有捏造或隐瞒事实，弄虚作假行为，有权撤销甲方受援助资格，终止代理并按规定追缴法律援助费用。

　　四、受援人对方为非法律援助方的，甲方应将乙方办案人员办案所需差旅费、文印费、交通通讯费、调查取证费等办案必要开支列入诉讼请求。此项诉讼请求下获得的款项应归乙方所有，如经人民法院强制执行的，甲方并应申请人民法院将该款项直接支付乙方。

　　五、甲方委托乙方代理权限如下：

　　(一)一般诉讼代理。

　　(二)代为承认、放弃、变更诉讼请求、参加庭审、进行和解，提起反诉或者上诉。

　　(三)

　　六、本协议自签订之日起生效，到本案 审终结止(即判决、调解、案外和解或撤销诉讼时止)。

　　甲方： 乙方：

　　法定监护人： 主任：

　　代理人： 承办律师

　　法律援助工作者

　　法律服务工作者

　　年 月 日

　　注：本协议一式二份，由受援人、法律援助机构各持一份